6月9日下午，國務院新聞辦公室就“加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管”舉行國務院政策例行吹風會。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝在會上介紹，國家醫(yī)保局成立以來，已初步構建起打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

他介紹，國務院辦公廳近期印發(fā)的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（下稱《意見》）提出了一系列具體舉措，目的是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。

(資料圖片僅供參考)

大數據監(jiān)管??

建立“虛假住院”等模型

今年，國家醫(yī)保局將在大數據監(jiān)管方面著重發(fā)力，在全國范圍開展反欺詐大數據應用監(jiān)管試點工作，堅持問題導向、堅持聚焦重點、堅持協同高效，推進醫(yī)保金監(jiān)管能力整體躍升。

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數據監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數據模型，并與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得了初步成效。

以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院。對此，國家醫(yī)保局通過建立“虛假住院”模型，運用大數據分析技術，僅一周就完成對全國42萬余家定點醫(yī)療機構近38億條數據的篩查分析，發(fā)現大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機構62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

飛行檢查??

不打招呼直奔現場

《意見》指出“推進飛行檢查常態(tài)化”，發(fā)揮飛行檢查帶動引領作用，為強化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。顏清輝稱，經過幾年努力，飛行檢查的效果已逐步體現。

飛行檢查的制度設計突出突擊性和真實性，主要采取不打招呼、直奔現場的方式組織開展。“避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效應，又倒逼被檢機構做好日常內部管理?！笔Y成嘉說。

蔣成嘉介紹，近年來國家醫(yī)保局聯合相關部門持續(xù)組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)藥機構384家，查出涉嫌違法違規(guī)資金達43.5億元。

智能監(jiān)控??

違規(guī)行為自動攔截

醫(yī)保基金監(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。

今年5月，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，其中知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據，規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。

醫(yī)保智能監(jiān)控如何運行？國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文舉例說，比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)通過年齡和兒科藥邏輯校驗，發(fā)現違背這一邏輯，對這一現象自動發(fā)出預警。醫(yī)保經辦機構每一筆結算都要應用知識庫、規(guī)則庫進行審核，發(fā)現疑點、查出問題。

醫(yī)療機構還可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒?！翱梢哉f，智能審核監(jiān)控已成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬牡谝坏婪谰€?！甭W文說。

南方日報駐京記者 王詩堃 段江含 劉長欣

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